Dokumentasjon (5 timer )

E-læringskurs - http://kurs.nhi.no

Kurset ble sist revidert og oppdatert 24. oktober 2023 og er godkjent av Fagforbundet som tellende med fem timer i program for klinisk fagstige, innenfor det området kurset er relevant for.

I forbindelse med publisering av kurs i sykepleiedokumentasjon for pleieassistenter, vil vi minne om følgende: 

• "Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell."^{(helsepersonellovens § 39, Lovdata, 2023)}
• "Helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell, vil imidlertid ha journalføringsplikt dersom de rent faktisk er alene om å gi den aktuelle helsehjelpen, eller for øvrig har en selvstendig rolle."^{(helsepersonelloven med kommentarer, § 39, første ledd. Helsedirektoratet, 2023.)} 
• "Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring."^{(helsepersonellovens § 5. Lovdata 2023.)}

Læringsmål 

Hvordan ivareta faglige, juridiske og etiske krav som følger av dokumentasjonsplikten, og samtidig bruke dokumentasjonen i planlegging og utøvelse av pleien.

Kursdeltager skal:

• Være kjent med lover og forskrifter som regulerer journalføringsplikt og dokumentasjon av helsehjelp, og hvilke faglige, juridiske og etiske krav som stilles til dokumentasjon av sykepleie i pasientens journal.
• Lære å bruke dokumentasjon av pleien som et virkemiddel for å oppnå høy kvalitet og ønskede resultat av helsetjenestene, og samtidig ivareta etiske og juridiske krav som følger av dokumentasjonsplikten.
• Forstå betydningen av taushetsplikt, opplysningsplikt, meldeplikt og avvik i håndtering av helseopplysninger.
• Forstå hva som er relevante og nødvendige opplysninger om pasienten, og hvordan opplysningene bør struktureres i journal og rapport for å fremstå som oversiktlige og tydelige for samarbeidende personellet og andre med autorisert behov.
• Lære å se datasamlingen om pasienten i sammenheng med rapportering av tjenester i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).

Eksempler på tema i kurset

• Faglige, juridiske og etiske krav knyttet til dokumentasjonsplikten.
• Relevante og nødvendige pasientopplysninger.
• Sykepleieprosessen som faglig ramme for dokumentasjon.
• Informasjon og dokumentasjon knyttet til pasient og pårørende.
• Oversikt og struktur i sykepleiedokumentasjon.
• Datasamling, grunnleggende behov og IPLOS-variabler.
• Avvik og avvikshåndtering.
• Avvik i håndtering av helseopplysninger.

Tilbakemeldinger fra kursdeltakere.

• God oppdatering, masse info, lærte mye.
• Mange gode spørsmål, svarene begrunnes. Bidrar til refleksjon.
• Enkelt å forstå, fikk forbedret kunnskapen.
• Fint at jeg kan ta det i mitt eget tempo, og kan ta pauser underveis

Faglig forankring og godkjenning

Vi bruker pålitelige og oppdaterte kilder med fortløpende henvisninger i kursteksten og referanselister til hvert kapittel. Sentrale kilder er lover og forskrifter, nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, sykepleiefaglig veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i den elektroniske pasientjournalen, veileder fra nettsidene til direktoratet for e-helse, sykepleieprosessen og Norsk Elektronisk Legehåndbok, NEL.

• Kurset er godkjent av Fagforbundet som tellende med fem timer i program for klinisk fagstige, innenfor det området kurset er relevant for.
• Kurset er kvalitetssikret og godkjent av medisinsk redaksjon i Norsk elektronisk Legehåndbok (NEL).

Utviklet av Anita Baadstø, sykepleier med klinisk praksis fra sengepost og intensivavdeling i sykehus, hjemmetjeneste, sykehjem og omsorgsbolig. Hun har også mange års erfaring som kursansvarlig foreleser i kommunehelsetjenesten, og som redaktør av e-læringskurs for pleie og omsorgspersonell i kommunehelsetjenesten.

© 2023 Norsk helseinformatikk as